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MOTA, Sílvia M. L. Da bioética ao biodireito: a tutela da vida no âmbito do direito civil. 1999. 308 f. Dissertação (Mestrado em Direito Civil)–Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1999. Não publicada. [Aprovada com distinção].
Introdução
O principialismo[1] nasceu fundamentalmente da constatação de ser o mundo atual um mundo secularizado, politeísta, no qual não se pode mais ter como referência fundamentos seguros, definitivos e a-históricos.[2] Esse é um dos argumentos centrais pelo qual a análise dos princípios tem, neste trabalho, o referencial da bioética principialista. Pergunta-se, entretanto: podem os princípios funcionar como regras?
1 Princípios: noções conceituais
Existem princípios morais básicos e irredutíveis através dos quais se expressam obrigações prima facie.[3] Desvinculam-se da obrigatoriedade e não guardam caráter de absolutos, admitindo, portanto, exceções de acordo com as circunstâncias específicas.
Os princípios, segundo H. Tristam Engelhardt, podem funcionar como regras: “[...] talvez como regras gerais que guiam o investigador a fazer um enfoque particular da solução de um problema. Se não fundamentais, são pelo menos úteis, servindo para indicar as fontes de áreas concretas de direitos e obrigações morais.”[4] Podem igualmente cumprir uma função de justificação. Neste sentido são princípios, começos ou origens de determinadas áreas da vida moral.
As respostas à problemática suscitada pelos avanços biomédicos fundamentam-se em princípios que são uma ampliação dos antigos princípios de ética médica. Frequentemente abordados pelos autores anglo-saxônicos[5], são referidos como princípios de justiça, de não-maleficência, de beneficência e de autonomia[6] e visam estabelecer a diferença existente entre respeitar a liberdade e garantir os interesses mais legítimos das pessoas.
A criação nos Estados Unidos da Comissão Nacional (National Commission for the Protectio of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) respondeu, por algum tempo, à urgência de se dar uma resposta ética às novas questões, estabelecendo alguns princípios ou critérios objetivos que intentavam respeitar as consciências individuais. O Relatório Belmont que reconheceu as conclusões desse primeiro estudo aludia aos quatro princípios que se tornaram clássicos no desenvolvimento posterior da bioética.
2 Princípio de Justiça
É necessário, para definir o princípio da justiça, recorrer à velha definição do jurista romano Ulpiano: ius suum unicuique tribuens, que significa dar a cada um o seu direito. Normalmente interpretado pelos diversos autores através das exigências da justiça distributiva[7], suscita inúmeras ponderações em torno da dificuldade de distribuir justamente os recursos disponíveis, que são limitados ou escassos.
De alguma forma está o princípio de justiça insinuado no Juramento de Hipócrates ao rechaçar a sedução de livres e escravos e se encontra claramente presente na Declaração de Genebra, que afirma: “Não permitirei considerações de religião, nacionalidade, raça, partido político ou categoria social para mediar entre meu dever e meu paciente.”
O Relatório Belmont, em 1978, profere ser o princípio de justiça uma questão de imparcialidade na distribuição dos riscos e dos benefícios. Mas aí surge a pergunta: quem é igual e quem não é igual, já que os homens têm diferenças de todo tipo? Quais considerações justificam afastar-se da distribuição igualitária?
Mais uma vez, a essas inquirições, é amplamente aceita a resposta do Relatório Belmont ao indicar: a cada pessoa uma parte igual; a cada pessoa de acordo com a sua necessidade; a cada pessoa de acordo com o seu esforço individual; a cada pessoa de acordo com a sua contribuição à sociedade; a cada pessoa de acordo com o seu. A ideia é compensar as desvantagens eventuais rumo à igualdade.
3 Princípios de Não-Maleficência e Beneficência
Esses princípios estão na base do Juramento de Hipócrates e têm sido centrais na ética médica clássica.
O Juramento contém, em parte, o chamado princípio da não-maleficência, que equivale a um princípio ético enunciado em latim e cuja origem não é clara: o de primum non nocere, cujo significado indica antes de tudo, não causar dano. Beauchamp y Childress consideram-no um princípio independente visto que o dever de não causar dano é mais obrigatório e imperativo que o de beneficência, que vem a ser a exigência de promover o bem do enfermo, formulado como o dever de não infligir dano a outros. O princípio de não maleficência propõe a obrigação de não infligir dano intencional[8] e abarca também o dever de não só infligir danos atuais, mas também o de prevenir riscos de danos futuros. Assumir graves riscos implica a existência de objetivos importantes que os justifiquem. Ao se falar de bioética, presume-se que os males não sejam aqueles morais, mas, embora não exclusivamente, dizem respeito sobretudo aos males corporais, como as dores, doenças, morte, entre outros. É possível violar o dever de não-maleficência sem agir com malícia e sem querer provocar o dano. Nesse caso, engloba-se também a omissão.
No âmbito do princípio de não-maleficência serão tratados o princípio do duplo efeito, da totalidade, do mal menor e dos meios ordinários e extraordinários. O primeiro, o duplo efeito, é aquele segundo o qual, em determinadas e bem estremadas circunstâncias, é legítimo que uma ação tenha duas consequências: uma positiva e outra negativa. O efeito danoso é indireto e não propositado, sendo necessário que o agente pretenda, intencionalmente, apenas o efeito bom e não o mau. Este é tolerado, mas não procurado.[9] O efeito mau não pode ser meio para alcançar o bom, porque o fim não justifica os meios.[10] O princípio de totalidade surge do confronto entre a parte e o todo; da maior plenitude de significado que o todo possui com relação à parte. Numa situação de conflito é necessário preferir o todo.[11] O princípio do mal menor será aplicável nos casos em que todos os efeitos de uma ação inevitável serão negativos. Quando é forçoso agir, deve-se escolher o mal menor. O princípio dos meios ordinários e extraordinários era, tradicionalmente, usado pela moral católica. Hoje, prefere-se falar de meios opcionais e obrigatórios ou de meios proporcionais e desproporcionais. Demarca se um ato, do qual resulta a morte, é entendido como matar e especialmente como um matar culpável. Serve para estabelecer se a recusa dos meios chega a ser um delito.[12]
O princípio da beneficência, em seu sentido etimológico de fazer o bem, está incluído no Juramento de Hipócrates, tanto nas obrigações do médico, como em sua afirmação de que “[...] estabelecerei o regime dos enfermos de maneira que lhes seja mais proveitosa e sobretudo, na exigência de que em qualquer casa que entre, não levarei outro objetivo que o bem dos enfermos.” A Declaração de Genebra, de 1948, sintetiza de forma lapidar este princípio tradicional da praxis médica ao propor que “[...] a saúde de meu paciente será minha primeira preocupação.” O Relatório Belmont não distinguiu claramente entre beneficência e não-maleficência e se embasava em duas normas: a de não causar dano e a de extremar os possíveis benefícios e minimizar os possíveis riscos.
Beauchamp y Childress afirmam que o princípio de beneficência estabelece a obrigação de que um indivíduo X traga bem a Y, se forem satisfeitas as seguintes condições: Y está ameaçado de uma perda significativa para vida ou saúde ou de algum outro interesse maior; a ação de X é necessária (única ou em conjunto com outra) para impedir estas perdas e danos; a ação de X (única ou em conjunto com outra) provavelmente evitará o referido dano ou perda; a ação de X não implicaria riscos, custos ou responsabilidades para X; o benefício que poderá receber Y compensará amplamente os danos, custos ou responsabilidades que possa sofrer X.[13] Em decorrência, muito além dos riscos considerados mínimos para X, tratar-se-á de uma ação virtuosa, que supera o campo da obrigação. Assim, para que o princípio de beneficência seja obrigatório deve haver um cálculo de custos e benefícios, que não é extremamente complexo ou difícil de ser ponderado. A maior crítica ao princípio de beneficência é o perigo do paternalismo.
4 Princípio de autonomia
O princípio de autonomia não aparece de forma alguma no Juramento de Hipócrates, dando mostras de que o pensamento hipocrático ditava as exigências éticas que o médico era chamado a cumprir, ficando insensível aos direitos do paciente, que devem ser observados e respeitados pelo profissional da saúde. Da mesma forma, nada se lê na Declaração de Genebra que remeta a tal princípio.
Reconhecida através dos tempos, mas colocada em evidência no século XX, é a liberdade um dos valores máximos do ser humano. O princípio de autonomia significa o reconhecimento dessa liberdade de ação, desde que o indivíduo, movido pelas suas próprias razões, não produza danos a outrem. Prevê uma atitude autorresponsável, que se mostra atrelada ao contexto cultural, pois os seres humanos são motivados pela visão que possuem do mundo.
O grande conflito para o reconhecimento do princípio em destaque, surge no momento crítico em que o indivíduo enfrenta os seus próprios interesses[14], os direitos de um terceiro[15] ou quando na situação concreta deve-se negar-lhe essa autonomia.[16]
O Relatório Belmont denomina o princípio de autonomia como respeito pelas pessoas e afirma que incorpora, ao menos, duas convicções éticas: “[...] primeira, que os indivíduos deveriam ser tratados como entes autônomos, e segunda, que as pessoas cuja autonomia está diminuída devem ser objeto de proteção.” O ser humano é um ente autônomo capaz de deliberar sobre seus objetivos pessoais e atuar sob a direção desta deliberação. Respeitar a autonomia é “[...] dar valor às opções e eleições das pessoas assim consideradas e abster-se de obstruir suas ações, a menos que estas produzam um claro prejuízo a outros.” Mostrar falta de respeito por um agente autônomo “[...] é repudiar os critérios destas pessoas, negar a um indivíduo a liberdade de atuar segundo tais critérios ou furtar informação necessária para que possa emitir um juízo, quando não há razões convincentes para isso.” Dessa forma, a autonomia em seu sentido concreto vem a ser a “[...] capacidade de atuar com conhecimento de causa e sem coação externa.” Não se refere aqui ao conceito de Kant do homem como autolegislador[17], mas no sentido de que o que aconteça com o paciente deverá passar sempre pelo trâmite do consentimento informado.[18]
Para H. Tristam Engelhardt, o princípio de autonomia considera a autoridade para as ações que implicam a outros, derivada do mútuo consentimento que envolve os implicados. Em consequência, sem esse consentimento não há autoridade para fazer algo sem levar em conta o outro. As ações praticadas contra tal autoridade são culpáveis, pois violam a decisão do outro e, portanto, são puníveis. Com esse raciocínio, formula a máxima: “[...] não faça a outros o que eles não fariam a si mesmos e faça por eles o que te comprometeste em fazer.”[19]
Conclusão
Investigar os princípios aqui assinalados significa uma forma prática e útil de examinar as questões de bioética, mas não se pode perder de vista os seus limites. Determinadas concepções não poderão ser impostas, coativamente, ao paciente, mesmo que pressuponham a ideia de igualdade. Abrigar a todos sob o manto da igualdade é a essência do princípio de justiça que, aliado à beneficência e autonomia, configura um mínimo ético estabelecido com a intenção de abordar os conflitos que surgem das novas descobertas no campo biomédico. Esses princípios são acolhidos pelos pensadores europeus, embora não seja possível tantas vezes atingir um ponto em comum com seus respectivos conteúdos.
A versão da bioética que prevalece na atualidade, sugere uma simplificada esperança: a de que os problemas plantados pela nova biotecnologia se reduzam a meros algoritmos morais que se resolverão com a aplicação de princípios elementares. Discorrer sobre autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça converteu-se em tópico, mas esses princípios, per si, não oferecem as chaves para a detecção do que seja mais importante ou primordial, nem possibilitam determinar quando e como devem ser aplicados aos casos concretos. A interminável variedade da conflitualidade humana sempre deflagra desafios inéditos. Por tal motivo, para além de ensinar bioética, é necessário facilitar o raciocínio bioético e para que isso seja alcançado faz-se imperativo considerar o contexto cultural e valorativo no qual se pratica o referido raciocínio.
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Notas
[1] O principlism normalmente é traduzido por principalismo, mas José Luiz Telles de Almeida propõe a tradução como principialismo para evitar a derivação de principal e marcar a derivação de princípios. ALMEIDA, 1999, p. 55.
[2] SCHRAMM, 1997, p. 227-240.
[3] A teoria dos princípios prima facie foi exposta por David Ross em sua obra The right and the Good. O autor defendeu a existência de uma série de princípios morais básicos e irredutíveis que expressariam obrigações prima facie, isto é, não teriam caráter obrigatório ou absoluto admitindo, assim, exceções de acordo com as circunstâncias específicas. O dever prima facie é uma obrigação a ser cumprida, salvo se entrar em conflito, numa situação particular, com um outro dever de igual ou maior porte. Um dever prima facie é obrigatório, salvo quando for sobrepujado por outras obrigações morais simultâneas. ROSS, 1930, p. 19-36.
[4] ENGELHARDT JR., 1996, p. 103.
[5] Sobretudo a partir da publicação, em 1978, do The Belmont Report, editado pela Comissão Nacional para Proteção de Pessoas Humanas na pesquisa biomédica e comportamental.
[6] A mais importante obra sobre o tema, Enciclopedia of bioethics, não faz menção expressa a esses princípios. Contudo, ampla exposição, será encontrada em: BEAUCHAMP, 1994, p. 120-394; ENGELHART JR., 1996, p. 102-134.
[7] Beauchamp e Childress entendem-no como sendo a expressão da justiça distributiva. O termo justiça distributiva “[...] refere-se à distribuição justa, equitativa e apropriada na sociedade determinada para justificar normas que estruturam os termos da cooperação social. Seu âmbito inclui as políticas que distribuem benefícios e responsabilidades diversas tais como a propriedade, os recursos, os impostos, os privilégios, e as oportunidades. As várias instituições públicas e privadas são envolvidas, incluindo o governo e o sistema de saúde. O termo justiça distributiva é usado às vezes amplamente para se referir à distribuição de todos os direitos e responsabilidades na sociedade.” (BEAUCHAMP, 1994, p. 327). Frankena, em 1963, se perguntava: “Quais são os critérios ou princípios de justiça? Estamos falando de justiça distributiva, justiça na distribuição do bem e do mal [...] A justiça distributiva é uma questão de tratamento comparativo de indivíduos. Teríamos o padrão de injustiça, se ele existe, num caso em que havendo dois indivíduos semelhantes, em condições semelhantes, o tratamento dado a um fosse pior ou melhor do que o dado ao outro [...] O problema por solucionar é saber quais as regras de distribuição ou de tratamento comparativo em que devemos apoiar nosso agir. Numerosos critérios foram propostos, tais como: a) a justiça considera, nas pessoas, as virtudes ou méritos; b) a justiça trata os seres humanos como iguais, no sentido de distribuir igualmente entre eles, o bem e o mal, exceto, talvez, nos casos de punição; c) trata as pessoas de acordo com suas necessidades, suas capacidades ou tomando em consideração tanto umas quanto outras.” (FRANKENA, 1981, p. 61-62). A obra de Rawls é, sem dúvida, um trabalho sobre ética de enorme relevância nos últimos tempos. O autor concebe a justiça como equidade e reinterpreta a tradicional divisão da justiça em comutativa e distributiva, baseando-se nos princípios da liberdade e o princípio da diferença. O primeiro refere-se à justiça comutativa e foi assim edificado: “[...] cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente sistema de liberdades básicas iguais que seja compatível com um sistema semelhante de liberdades para as outras.” De acordo com esse princípio, cada pessoa deve ter a mais ampla liberdade, que deve ser igual a dos outros e a mais extensa possível, na medida em que seja compatível com uma liberdade similar de outros indivíduos. O segundo, relaciona-se à justiça distributiva e se expressa da seguinte forma: “[...] as desigualdades sociais e econômicas devem ser ordenadas de tal modo que sejam ao mesmo tempo (a) consideradas como vantajosas para todos dentro dos limites do razoável, e (b) vinculadas a posições e cargos acessíveis a todos.” As desigualdades econômicas e sociais serão de tal modo combinadas que correspondam à expectativa de que deverão trazer vantagens para todos e que sejam ligadas a posições e órgãos ao alcance de todos. O primeiro princípio garante as liberdades básicas expressando a primazia pela liberdade, o que indica que só poderá ser estremada a serviço da própria liberdade. O segundo princípio se aplica à distribuição de renda e riqueza ou oportunidades, constituindo-se na prioridade da justiça diante da eficiência do bem-estar. Busca, Rawls, associar justiça com liberdade e justiça com desigualdade. São princípios independentes e não se pode defender um às custas do outro. Inadmite-se troca de liberdades básicas por ganhos econômicos e, igualmente, jamais poderá ser sacrificada a liberdade, a não ser para criar mais liberdade. Rawls advoga uma igualdade democrática que compreende a equitativa igualdade de oportunidade e a existência de desigualdade. Daí o sentido de justiça como equidade. A igualdade de condições no acesso às oportunidades deverá ser concedida a todos, sabendo-se, entretanto, que o resultado será sempre desigual. A desigualdade será aceitável como justa apenas quando trouxer vantagens para todos, a começar dos mais desfavorecidos pela sorte. RAWLS, 1997. Ver também: PESSINI, 1996, p. 44-46.
[8] BEAUCHAMP, 1994, p. 189.
[9] À luz desse princípio será lícita a ablação do útero canceroso de uma grávida de um feto ainda não viável, pois o que se pretende é a vida da mãe, tolerando-se a morte do feto que resulta, inevitavelmente da ablação do útero. Ao contrário, o princípio do duplo efeito não se aplicaria a uma craniotomia, também para salvar a grávida, pois sendo a destruição do crânio o meio para obter a salvação da mãe, esse meio é desejado e não apenas tolerado.
[10] Com base neste princípio, admite-se a administração de altas doses de medicamentos com o objetivo de minorar o sofrimento de um paciente, mas que poderão ter como efeito indesejado a sua morte.
[11] No campo da medicina, é o exemplo da amputação de um membro ou de um órgão, quando é necessário intervir na integridade física do corpo humano, lesando uma parte para o bem de todo o corpo da pessoa.
[12] Princípio aplicável, caracteristicamente, à eutanásia (morte piedosa).
[13] BEAUCHAMP, 1994, p. 266.
[14] Por exemplo, o Testemunha de Jeová que repele uma transfusão de sangue vital.
[15] É o caso da eutanásia ou o suicídio.
[16] Surge aqui a obrigação social de proteger os indivíduos para que possam expressar seu consentimento, antes que outros tomem atitudes contra eles e de proteger os débeis e os que não podem consentir por eles mesmos. Por exemplo, os menores, os deficientes mentais, ou quando um enfermo encontra-se em estado completo de inconsciência.
[17] O pensamento de Kant direciona-se à capacidade do sujeito para governar-se por uma norma que ele mesmo aceita sem coação externa, uma norma que deve ser universalizada pela razão humana. KANT, 1989, p. 34, n. 351.
[18] As atividades de vacinação em muitos países onde a ocorrência das doenças preveníveis por imunização é bastante baixa requerem a utilização do consentimento esclarecido, além da existência de dispositivos legais prevendo a compensação por acidentes associados ao uso de agentes imunizantes. O enfoque dado para o mesmo problema em países como o Brasil, onde a morbimortalidade resultante de tais doenças é ainda bastante elevada, leva em conta todas as formas possíveis de reduzir os obstáculos à vacinação. É claro, o dano quase nunca é deliberado, mas o risco de provocá-lo não é nulo, cabendo ao pesquisador ou autoridade sanitária antecipá-lo, utilizando os conhecimentos disponíveis, bem como colocando indivíduos e grupos a par dos riscos envolvidos. Pode-se também ressaltar que o dano não se resume à esfera da dor e às lesões físicas, mas pode alcançar o universo psicológico do indivíduo.
[19] ENGELHARDT JR., 1996, p. 123.
Referências
ALMEIDA, José Luiz Telles de. Respeito à autonomia do paciente e consentimento livre e esclarecido: uma abordagem principialista da relação médico-paciente. 1999. 129 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde)-Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 1999.
BEAUCHAMP, Tom L., CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics. 4. ed. New York: Oxford University, 1994. 546 p.
ENGELHART JR., H. Tristam. The foundations of bioethics. 2. ed. New York: Oxford University, 1996. 446 p.
FRANKENA W. K. Ética. Rio de Janeiro: Zahar, 1981. 143 p.
KANT, Immanuel. À paz perpétua. Tradução por Marco A. Zingano. Porto Alegre: L&PM, 1989. 85 p. Tradução de: Zum Ewigen Frieden. (Série Filosofia Política).
PESSINI, Léo, BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de. Problemas atuais de bioética. 3. ed. rev. ampl. São Paulo: Loyola, 1996. 551 p.
RAWLS, John. Uma teoria da justiça. Tradução de Almiro Pisetta, Lenita M. R. Esteves. São Paulo: Martins Fontes, 1997. 708 p.
ROSS, W. David. The right and the good. Oxford: Clarendon Press, 1930. 176 p.
SCHRAMM, Fermin Roland. Da bioética privada à bioética pública. In: FLEURY, S. (Org.) Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997, p. 227-240.
MOTA, Sílvia M. L. Da bioética ao biodireito: a tutela da vida no âmbito do direito civil. 1999. 308 f. Dissertação (Mestrado em Direito Civil)–Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1999. Não publicada. [Aprovada com distinção].
Introdução
O principialismo[1] nasceu fundamentalmente da constatação de ser o mundo atual um mundo secularizado, politeísta, no qual não se pode mais ter como referência fundamentos seguros, definitivos e a-históricos.[2] Esse é um dos argumentos centrais pelo qual a análise dos princípios tem, neste trabalho, o referencial da bioética principialista. Pergunta-se, entretanto: podem os princípios funcionar como regras?
1 Princípios: noções conceituais
Existem princípios morais básicos e irredutíveis através dos quais se expressam obrigações prima facie.[3] Desvinculam-se da obrigatoriedade e não guardam caráter de absolutos, admitindo, portanto, exceções de acordo com as circunstâncias específicas.
Os princípios, segundo H. Tristam Engelhardt, podem funcionar como regras: “[...] talvez como regras gerais que guiam o investigador a fazer um enfoque particular da solução de um problema. Se não fundamentais, são pelo menos úteis, servindo para indicar as fontes de áreas concretas de direitos e obrigações morais.”[4] Podem igualmente cumprir uma função de justificação. Neste sentido são princípios, começos ou origens de determinadas áreas da vida moral.
As respostas à problemática suscitada pelos avanços biomédicos fundamentam-se em princípios que são uma ampliação dos antigos princípios de ética médica. Frequentemente abordados pelos autores anglo-saxônicos[5], são referidos como princípios de justiça, de não-maleficência, de beneficência e de autonomia[6] e visam estabelecer a diferença existente entre respeitar a liberdade e garantir os interesses mais legítimos das pessoas.
A criação nos Estados Unidos da Comissão Nacional (National Commission for the Protectio of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) respondeu, por algum tempo, à urgência de se dar uma resposta ética às novas questões, estabelecendo alguns princípios ou critérios objetivos que intentavam respeitar as consciências individuais. O Relatório Belmont que reconheceu as conclusões desse primeiro estudo aludia aos quatro princípios que se tornaram clássicos no desenvolvimento posterior da bioética.
2 Princípio de Justiça
É necessário, para definir o princípio da justiça, recorrer à velha definição do jurista romano Ulpiano: ius suum unicuique tribuens, que significa dar a cada um o seu direito. Normalmente interpretado pelos diversos autores através das exigências da justiça distributiva[7], suscita inúmeras ponderações em torno da dificuldade de distribuir justamente os recursos disponíveis, que são limitados ou escassos.
De alguma forma está o princípio de justiça insinuado no Juramento de Hipócrates ao rechaçar a sedução de livres e escravos e se encontra claramente presente na Declaração de Genebra, que afirma: “Não permitirei considerações de religião, nacionalidade, raça, partido político ou categoria social para mediar entre meu dever e meu paciente.”
O Relatório Belmont, em 1978, profere ser o princípio de justiça uma questão de imparcialidade na distribuição dos riscos e dos benefícios. Mas aí surge a pergunta: quem é igual e quem não é igual, já que os homens têm diferenças de todo tipo? Quais considerações justificam afastar-se da distribuição igualitária?
Mais uma vez, a essas inquirições, é amplamente aceita a resposta do Relatório Belmont ao indicar: a cada pessoa uma parte igual; a cada pessoa de acordo com a sua necessidade; a cada pessoa de acordo com o seu esforço individual; a cada pessoa de acordo com a sua contribuição à sociedade; a cada pessoa de acordo com o seu. A ideia é compensar as desvantagens eventuais rumo à igualdade.
3 Princípios de Não-Maleficência e Beneficência
Esses princípios estão na base do Juramento de Hipócrates e têm sido centrais na ética médica clássica.
O Juramento contém, em parte, o chamado princípio da não-maleficência, que equivale a um princípio ético enunciado em latim e cuja origem não é clara: o de primum non nocere, cujo significado indica antes de tudo, não causar dano. Beauchamp y Childress consideram-no um princípio independente visto que o dever de não causar dano é mais obrigatório e imperativo que o de beneficência, que vem a ser a exigência de promover o bem do enfermo, formulado como o dever de não infligir dano a outros. O princípio de não maleficência propõe a obrigação de não infligir dano intencional[8] e abarca também o dever de não só infligir danos atuais, mas também o de prevenir riscos de danos futuros. Assumir graves riscos implica a existência de objetivos importantes que os justifiquem. Ao se falar de bioética, presume-se que os males não sejam aqueles morais, mas, embora não exclusivamente, dizem respeito sobretudo aos males corporais, como as dores, doenças, morte, entre outros. É possível violar o dever de não-maleficência sem agir com malícia e sem querer provocar o dano. Nesse caso, engloba-se também a omissão.
No âmbito do princípio de não-maleficência serão tratados o princípio do duplo efeito, da totalidade, do mal menor e dos meios ordinários e extraordinários. O primeiro, o duplo efeito, é aquele segundo o qual, em determinadas e bem estremadas circunstâncias, é legítimo que uma ação tenha duas consequências: uma positiva e outra negativa. O efeito danoso é indireto e não propositado, sendo necessário que o agente pretenda, intencionalmente, apenas o efeito bom e não o mau. Este é tolerado, mas não procurado.[9] O efeito mau não pode ser meio para alcançar o bom, porque o fim não justifica os meios.[10] O princípio de totalidade surge do confronto entre a parte e o todo; da maior plenitude de significado que o todo possui com relação à parte. Numa situação de conflito é necessário preferir o todo.[11] O princípio do mal menor será aplicável nos casos em que todos os efeitos de uma ação inevitável serão negativos. Quando é forçoso agir, deve-se escolher o mal menor. O princípio dos meios ordinários e extraordinários era, tradicionalmente, usado pela moral católica. Hoje, prefere-se falar de meios opcionais e obrigatórios ou de meios proporcionais e desproporcionais. Demarca se um ato, do qual resulta a morte, é entendido como matar e especialmente como um matar culpável. Serve para estabelecer se a recusa dos meios chega a ser um delito.[12]
O princípio da beneficência, em seu sentido etimológico de fazer o bem, está incluído no Juramento de Hipócrates, tanto nas obrigações do médico, como em sua afirmação de que “[...] estabelecerei o regime dos enfermos de maneira que lhes seja mais proveitosa e sobretudo, na exigência de que em qualquer casa que entre, não levarei outro objetivo que o bem dos enfermos.” A Declaração de Genebra, de 1948, sintetiza de forma lapidar este princípio tradicional da praxis médica ao propor que “[...] a saúde de meu paciente será minha primeira preocupação.” O Relatório Belmont não distinguiu claramente entre beneficência e não-maleficência e se embasava em duas normas: a de não causar dano e a de extremar os possíveis benefícios e minimizar os possíveis riscos.
Beauchamp y Childress afirmam que o princípio de beneficência estabelece a obrigação de que um indivíduo X traga bem a Y, se forem satisfeitas as seguintes condições: Y está ameaçado de uma perda significativa para vida ou saúde ou de algum outro interesse maior; a ação de X é necessária (única ou em conjunto com outra) para impedir estas perdas e danos; a ação de X (única ou em conjunto com outra) provavelmente evitará o referido dano ou perda; a ação de X não implicaria riscos, custos ou responsabilidades para X; o benefício que poderá receber Y compensará amplamente os danos, custos ou responsabilidades que possa sofrer X.[13] Em decorrência, muito além dos riscos considerados mínimos para X, tratar-se-á de uma ação virtuosa, que supera o campo da obrigação. Assim, para que o princípio de beneficência seja obrigatório deve haver um cálculo de custos e benefícios, que não é extremamente complexo ou difícil de ser ponderado. A maior crítica ao princípio de beneficência é o perigo do paternalismo.
4 Princípio de autonomia
O princípio de autonomia não aparece de forma alguma no Juramento de Hipócrates, dando mostras de que o pensamento hipocrático ditava as exigências éticas que o médico era chamado a cumprir, ficando insensível aos direitos do paciente, que devem ser observados e respeitados pelo profissional da saúde. Da mesma forma, nada se lê na Declaração de Genebra que remeta a tal princípio.
Reconhecida através dos tempos, mas colocada em evidência no século XX, é a liberdade um dos valores máximos do ser humano. O princípio de autonomia significa o reconhecimento dessa liberdade de ação, desde que o indivíduo, movido pelas suas próprias razões, não produza danos a outrem. Prevê uma atitude autorresponsável, que se mostra atrelada ao contexto cultural, pois os seres humanos são motivados pela visão que possuem do mundo.
O grande conflito para o reconhecimento do princípio em destaque, surge no momento crítico em que o indivíduo enfrenta os seus próprios interesses[14], os direitos de um terceiro[15] ou quando na situação concreta deve-se negar-lhe essa autonomia.[16]
O Relatório Belmont denomina o princípio de autonomia como respeito pelas pessoas e afirma que incorpora, ao menos, duas convicções éticas: “[...] primeira, que os indivíduos deveriam ser tratados como entes autônomos, e segunda, que as pessoas cuja autonomia está diminuída devem ser objeto de proteção.” O ser humano é um ente autônomo capaz de deliberar sobre seus objetivos pessoais e atuar sob a direção desta deliberação. Respeitar a autonomia é “[...] dar valor às opções e eleições das pessoas assim consideradas e abster-se de obstruir suas ações, a menos que estas produzam um claro prejuízo a outros.” Mostrar falta de respeito por um agente autônomo “[...] é repudiar os critérios destas pessoas, negar a um indivíduo a liberdade de atuar segundo tais critérios ou furtar informação necessária para que possa emitir um juízo, quando não há razões convincentes para isso.” Dessa forma, a autonomia em seu sentido concreto vem a ser a “[...] capacidade de atuar com conhecimento de causa e sem coação externa.” Não se refere aqui ao conceito de Kant do homem como autolegislador[17], mas no sentido de que o que aconteça com o paciente deverá passar sempre pelo trâmite do consentimento informado.[18]
Para H. Tristam Engelhardt, o princípio de autonomia considera a autoridade para as ações que implicam a outros, derivada do mútuo consentimento que envolve os implicados. Em consequência, sem esse consentimento não há autoridade para fazer algo sem levar em conta o outro. As ações praticadas contra tal autoridade são culpáveis, pois violam a decisão do outro e, portanto, são puníveis. Com esse raciocínio, formula a máxima: “[...] não faça a outros o que eles não fariam a si mesmos e faça por eles o que te comprometeste em fazer.”[19]
Conclusão
Investigar os princípios aqui assinalados significa uma forma prática e útil de examinar as questões de bioética, mas não se pode perder de vista os seus limites. Determinadas concepções não poderão ser impostas, coativamente, ao paciente, mesmo que pressuponham a ideia de igualdade. Abrigar a todos sob o manto da igualdade é a essência do princípio de justiça que, aliado à beneficência e autonomia, configura um mínimo ético estabelecido com a intenção de abordar os conflitos que surgem das novas descobertas no campo biomédico. Esses princípios são acolhidos pelos pensadores europeus, embora não seja possível tantas vezes atingir um ponto em comum com seus respectivos conteúdos.
A versão da bioética que prevalece na atualidade, sugere uma simplificada esperança: a de que os problemas plantados pela nova biotecnologia se reduzam a meros algoritmos morais que se resolverão com a aplicação de princípios elementares. Discorrer sobre autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça converteu-se em tópico, mas esses princípios, per si, não oferecem as chaves para a detecção do que seja mais importante ou primordial, nem possibilitam determinar quando e como devem ser aplicados aos casos concretos. A interminável variedade da conflitualidade humana sempre deflagra desafios inéditos. Por tal motivo, para além de ensinar bioética, é necessário facilitar o raciocínio bioético e para que isso seja alcançado faz-se imperativo considerar o contexto cultural e valorativo no qual se pratica o referido raciocínio.
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Notas
[1] O principlism normalmente é traduzido por principalismo, mas José Luiz Telles de Almeida propõe a tradução como principialismo para evitar a derivação de principal e marcar a derivação de princípios. ALMEIDA, 1999, p. 55.
[2] SCHRAMM, 1997, p. 227-240.
[3] A teoria dos princípios prima facie foi exposta por David Ross em sua obra The right and the Good. O autor defendeu a existência de uma série de princípios morais básicos e irredutíveis que expressariam obrigações prima facie, isto é, não teriam caráter obrigatório ou absoluto admitindo, assim, exceções de acordo com as circunstâncias específicas. O dever prima facie é uma obrigação a ser cumprida, salvo se entrar em conflito, numa situação particular, com um outro dever de igual ou maior porte. Um dever prima facie é obrigatório, salvo quando for sobrepujado por outras obrigações morais simultâneas. ROSS, 1930, p. 19-36.
[4] ENGELHARDT JR., 1996, p. 103.
[5] Sobretudo a partir da publicação, em 1978, do The Belmont Report, editado pela Comissão Nacional para Proteção de Pessoas Humanas na pesquisa biomédica e comportamental.
[6] A mais importante obra sobre o tema, Enciclopedia of bioethics, não faz menção expressa a esses princípios. Contudo, ampla exposição, será encontrada em: BEAUCHAMP, 1994, p. 120-394; ENGELHART JR., 1996, p. 102-134.
[7] Beauchamp e Childress entendem-no como sendo a expressão da justiça distributiva. O termo justiça distributiva “[...] refere-se à distribuição justa, equitativa e apropriada na sociedade determinada para justificar normas que estruturam os termos da cooperação social. Seu âmbito inclui as políticas que distribuem benefícios e responsabilidades diversas tais como a propriedade, os recursos, os impostos, os privilégios, e as oportunidades. As várias instituições públicas e privadas são envolvidas, incluindo o governo e o sistema de saúde. O termo justiça distributiva é usado às vezes amplamente para se referir à distribuição de todos os direitos e responsabilidades na sociedade.” (BEAUCHAMP, 1994, p. 327). Frankena, em 1963, se perguntava: “Quais são os critérios ou princípios de justiça? Estamos falando de justiça distributiva, justiça na distribuição do bem e do mal [...] A justiça distributiva é uma questão de tratamento comparativo de indivíduos. Teríamos o padrão de injustiça, se ele existe, num caso em que havendo dois indivíduos semelhantes, em condições semelhantes, o tratamento dado a um fosse pior ou melhor do que o dado ao outro [...] O problema por solucionar é saber quais as regras de distribuição ou de tratamento comparativo em que devemos apoiar nosso agir. Numerosos critérios foram propostos, tais como: a) a justiça considera, nas pessoas, as virtudes ou méritos; b) a justiça trata os seres humanos como iguais, no sentido de distribuir igualmente entre eles, o bem e o mal, exceto, talvez, nos casos de punição; c) trata as pessoas de acordo com suas necessidades, suas capacidades ou tomando em consideração tanto umas quanto outras.” (FRANKENA, 1981, p. 61-62). A obra de Rawls é, sem dúvida, um trabalho sobre ética de enorme relevância nos últimos tempos. O autor concebe a justiça como equidade e reinterpreta a tradicional divisão da justiça em comutativa e distributiva, baseando-se nos princípios da liberdade e o princípio da diferença. O primeiro refere-se à justiça comutativa e foi assim edificado: “[...] cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente sistema de liberdades básicas iguais que seja compatível com um sistema semelhante de liberdades para as outras.” De acordo com esse princípio, cada pessoa deve ter a mais ampla liberdade, que deve ser igual a dos outros e a mais extensa possível, na medida em que seja compatível com uma liberdade similar de outros indivíduos. O segundo, relaciona-se à justiça distributiva e se expressa da seguinte forma: “[...] as desigualdades sociais e econômicas devem ser ordenadas de tal modo que sejam ao mesmo tempo (a) consideradas como vantajosas para todos dentro dos limites do razoável, e (b) vinculadas a posições e cargos acessíveis a todos.” As desigualdades econômicas e sociais serão de tal modo combinadas que correspondam à expectativa de que deverão trazer vantagens para todos e que sejam ligadas a posições e órgãos ao alcance de todos. O primeiro princípio garante as liberdades básicas expressando a primazia pela liberdade, o que indica que só poderá ser estremada a serviço da própria liberdade. O segundo princípio se aplica à distribuição de renda e riqueza ou oportunidades, constituindo-se na prioridade da justiça diante da eficiência do bem-estar. Busca, Rawls, associar justiça com liberdade e justiça com desigualdade. São princípios independentes e não se pode defender um às custas do outro. Inadmite-se troca de liberdades básicas por ganhos econômicos e, igualmente, jamais poderá ser sacrificada a liberdade, a não ser para criar mais liberdade. Rawls advoga uma igualdade democrática que compreende a equitativa igualdade de oportunidade e a existência de desigualdade. Daí o sentido de justiça como equidade. A igualdade de condições no acesso às oportunidades deverá ser concedida a todos, sabendo-se, entretanto, que o resultado será sempre desigual. A desigualdade será aceitável como justa apenas quando trouxer vantagens para todos, a começar dos mais desfavorecidos pela sorte. RAWLS, 1997. Ver também: PESSINI, 1996, p. 44-46.
[8] BEAUCHAMP, 1994, p. 189.
[9] À luz desse princípio será lícita a ablação do útero canceroso de uma grávida de um feto ainda não viável, pois o que se pretende é a vida da mãe, tolerando-se a morte do feto que resulta, inevitavelmente da ablação do útero. Ao contrário, o princípio do duplo efeito não se aplicaria a uma craniotomia, também para salvar a grávida, pois sendo a destruição do crânio o meio para obter a salvação da mãe, esse meio é desejado e não apenas tolerado.
[10] Com base neste princípio, admite-se a administração de altas doses de medicamentos com o objetivo de minorar o sofrimento de um paciente, mas que poderão ter como efeito indesejado a sua morte.
[11] No campo da medicina, é o exemplo da amputação de um membro ou de um órgão, quando é necessário intervir na integridade física do corpo humano, lesando uma parte para o bem de todo o corpo da pessoa.
[12] Princípio aplicável, caracteristicamente, à eutanásia (morte piedosa).
[13] BEAUCHAMP, 1994, p. 266.
[14] Por exemplo, o Testemunha de Jeová que repele uma transfusão de sangue vital.
[15] É o caso da eutanásia ou o suicídio.
[16] Surge aqui a obrigação social de proteger os indivíduos para que possam expressar seu consentimento, antes que outros tomem atitudes contra eles e de proteger os débeis e os que não podem consentir por eles mesmos. Por exemplo, os menores, os deficientes mentais, ou quando um enfermo encontra-se em estado completo de inconsciência.
[17] O pensamento de Kant direciona-se à capacidade do sujeito para governar-se por uma norma que ele mesmo aceita sem coação externa, uma norma que deve ser universalizada pela razão humana. KANT, 1989, p. 34, n. 351.
[18] As atividades de vacinação em muitos países onde a ocorrência das doenças preveníveis por imunização é bastante baixa requerem a utilização do consentimento esclarecido, além da existência de dispositivos legais prevendo a compensação por acidentes associados ao uso de agentes imunizantes. O enfoque dado para o mesmo problema em países como o Brasil, onde a morbimortalidade resultante de tais doenças é ainda bastante elevada, leva em conta todas as formas possíveis de reduzir os obstáculos à vacinação. É claro, o dano quase nunca é deliberado, mas o risco de provocá-lo não é nulo, cabendo ao pesquisador ou autoridade sanitária antecipá-lo, utilizando os conhecimentos disponíveis, bem como colocando indivíduos e grupos a par dos riscos envolvidos. Pode-se também ressaltar que o dano não se resume à esfera da dor e às lesões físicas, mas pode alcançar o universo psicológico do indivíduo.
[19] ENGELHARDT JR., 1996, p. 123.
Referências
ALMEIDA, José Luiz Telles de. Respeito à autonomia do paciente e consentimento livre e esclarecido: uma abordagem principialista da relação médico-paciente. 1999. 129 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde)-Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 1999.
BEAUCHAMP, Tom L., CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics. 4. ed. New York: Oxford University, 1994. 546 p.
ENGELHART JR., H. Tristam. The foundations of bioethics. 2. ed. New York: Oxford University, 1996. 446 p.
FRANKENA W. K. Ética. Rio de Janeiro: Zahar, 1981. 143 p.
KANT, Immanuel. À paz perpétua. Tradução por Marco A. Zingano. Porto Alegre: L&PM, 1989. 85 p. Tradução de: Zum Ewigen Frieden. (Série Filosofia Política).
PESSINI, Léo, BARCHIFONTAINE, Christian de Paul de. Problemas atuais de bioética. 3. ed. rev. ampl. São Paulo: Loyola, 1996. 551 p.
RAWLS, John. Uma teoria da justiça. Tradução de Almiro Pisetta, Lenita M. R. Esteves. São Paulo: Martins Fontes, 1997. 708 p.
ROSS, W. David. The right and the good. Oxford: Clarendon Press, 1930. 176 p.
SCHRAMM, Fermin Roland. Da bioética privada à bioética pública. In: FLEURY, S. (Org.) Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997, p. 227-240.
